診療案内

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凍結胚の延長・廃棄

保管期間の延長申請について

・ご希望の場合は更新期間内に申請してください。

・申請書の【保管期間の延長】欄に必要事項を記入のうえ、受付窓口にてお声かけください。

・申請時に1年間の保管期間の延長代(税込77,000円・原則自費負担)が発生します。

・郵送による申請および振込による支払いも可能です。なお、その場合の代金は保険適用されず自費負担となります。

・申請時に更新期限を超過している場合は延長代に加えて延滞金(税込22,000円・自費負担)が別途発生します。その場合は郵送での申請はできません。受付窓口にお越しください。

・一度受理された申請は撤回できません。また一度お支払いいただいた代金は返金できません。

廃棄申請について

・ご希望の場合は保管期間内に申請してください。

・申請書の【廃棄申請】欄に必要事項を記入のうえ、受付窓口にてお声かけください。

・郵送による申請も可能です。その際は記入漏れ、捺印忘れに十分ご注意ください。

・申請時に保管期限を超過している場合は延滞金(税込22,000円・自費負担)が別途発生します。その場合は郵送での申請はできません。受付窓口にお越しください。

・一度受理された申請は撤回できません。また一度お支払いいただいた代金は返金できません。

郵送・振込による申請について

長申請

申請書に必要事項を記入・署名のうえ、下記の宛先に郵送してください。

郵送後は1週間以内に下記口座へお振り込みください。

申請書の到着および入金の確認をもって手続きが完了します。

手続き完了後は申請書または封筒記載のご住所宛に領収書を送付いたします。

更新期間内に手続きを完了してください。

 

廃棄申請

申請書に必要事項を記入・署名のうえ、下記の宛先に郵送してください。

手続き完了後は申請書または封筒記載のご住所宛に廃棄完了書を送付いたします。

保管期間内に手続きを完了してください

 

申請書送付先

〒285-0858

千葉県佐倉市ユーカリが丘4-1-1 イーストタワー2F

高橋レディースクリニック 培養室

※申請書の記入・署名漏れに十分ご注意ください。

振込先口座

指定口座:千葉銀行 臼井支店(店番号:298) 普通預金

口座番号:3208581

口座名 :医療法人社団 ともみ会 高橋レディースクリニック 理事長 高橋 具視

 

ご依頼人名は診察券番号+お名前を指定してください。(例:12345 タカハシハナコ)

凍結胚の保管に関する規則

[規定]

・凍結胚の保管期間は保管開始日から起算して1年間とする。

・凍結胚の保管期限から起算して1か月間を更新期間とする。

・夫婦は保管期限を自己管理し、自主的に「保管期間の延長申請」または「廃棄申請」を行わなければならない。

・更新期間内に夫婦連名の「保管期間の延長申請」(税込77,000円)を行うことで保管期間が1年間延長される。

・更新期限を超過した場合の「保管期間の延長申請」では延滞金(税込22,000円)が別途発生する。

・保管期間内に夫婦連名の「廃棄申請」を行うことで凍結胚の保管が終了し、病院はただちに凍結胚を廃棄する。

・保管中の凍結胚が0個となった場合を除き、「廃棄申請」が行われない限りは凍結胚の保管が継続する。ただし、夫婦と連絡が取れない場合は凍結胚廃棄の意思表示と見なし、保管期間終了時に凍結胚を廃棄する。

・保管期限を超過した場合の「廃棄申請」では延滞金(税込22,000円)が別途発生する。

・保管期限を超過している場合、「保管期間の延長申請」が行われない限りは融解胚移植を実施することはできない。

・夫婦双方の同意が得られない場合、夫婦が離婚した場合、夫婦の一方が死亡または行方不明の場合、妻が生殖年齢を超えた場合には、日本産科婦人科学会の会告により凍結胚を廃棄する。

・凍結胚は夫婦の費用と責任において他医へ移送することが可能である。

[連絡義務]

・夫婦は連絡先に変更(住所、電話番号等)が生じた場合、速やかに病院へ連絡しなければならない。

・夫婦は婚姻関係に変更(離婚、事実婚の解消、婚姻等)が生じた場合、速やかに病院へ連絡しなければならない。

・夫婦は夫婦の一方が死亡または行方不明となった場合、速やかに病院へ連絡しなければならない。

・病院は凍結胚に関する連絡事項等が生じた場合、速やかに夫婦へ連絡しなければならない。

[保管責任]

・病院は保管期間中の凍結胚についてその保管責任を負い、施設や設備の施錠、および停電や地震等に対する災害対策を講じるなど、凍結胚を適切に保管しなければならない。

・上記責任を全うしているにも関わらず、侵入や盗難、天災や災害等の様々な要因に伴う不可抗力によって保管中の凍結胚が損傷、紛失した場合、病院はこの損失を補償することはできない。

2022年3月7日改定