診療案内

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受精卵を凍結されている方へ

受精卵を凍結されている方へ

凍結保存期限を超えての凍結保存を希望される場合は、凍結保存期限の延長手続きが必要です。

また、廃棄を希望される場合も廃棄手続きが必要です。

必ず凍結保存満了日までに以下の手続きを行ってください。

凍結保存期限の延長をご希望の場合

手続き方法は「来院でのお支払い」または「銀行振り込み」となります。

来院でのお支払いの場合

凍結保存期限延長・廃棄申請書」の「凍結保存期限延長を希望する方」の欄に必要事項を記載し、捺印のうえ当院受付にご提出ください。

書類を確認後、凍結保存期限の延長代金(税込75,600円)をお支払いいただき、領収書をお渡しします。

銀行振り込みの場合

凍結保存期限延長・廃棄申請書」の「凍結保存期限延長を希望する方」の欄に必要事項を記載し、捺印のうえ封書にて当院までお送りください。

書類郵送後、2週間以内に指定の口座へお振り込みください。

 

指定口座:千葉銀行 臼井支店(店番号:298) 普通預金
口座番号:3208581
口座名 :医療法人社団 ともみ会 高橋レディースクリニック 理事長 高橋 具視

 

ご依頼人名は診察券番号+お名前を指定してください。(例:12345 タカハシハナコ)

 

こちらで入金の確認後、領収書をお送りします。

廃棄をご希望の場合

凍結保存期限延長・廃棄申請書」の「凍結保存の廃棄を希望する方」の欄に必要事項を記載し、捺印のうえ封書にてお送りいただくか、受付窓口へご提出ください。

書類を確認後、後日廃棄完了書をお送りします。

諸注意

窓口での申請の受付時間は平日診療日9:00~11:30、14:00~16:00です。

延長手続きによる延長期間は1年間です。月割、日割計算は行っておりません。

延長申請の受付は凍結保存期限の3ヵ月前から行えます。

凍結保存期限が近づいても、当院からは凍結保存期限延長・廃棄手続きのご案内等は行っておりません。ご自身での管理をお願いいたします。

凍結保存費用および凍結保存期限延長費用は1日以上1年以内を一律として税込75,600円となっております。仮に保存期間途中で当院での受精卵等の保管がなくなったとしても、日割計算で当該保存期間中の費用を返還することはありません

凍結保存期限の延長申請、および廃棄申請が行われず、凍結保存期限を1日でも過ぎた場合、受精卵等は廃棄となり、廃棄までの保存費用として当初費用と同額の費用をお支払いいただきますので、ご了承ください。